Aanmeldingsformulier

Met onderstaand formulier kunt u zichzelf, een werknemer of een cliënt aanmelden bij ICL.

Cliënt gegevens

ManVrouw

Gegevens werkgever

ManVrouw

Gegevens ARBO-dienst

Gegevens offerte
versturen per

Post
Fax
E-mail

De ontvanger is


Wergever
Werknemer / client
Verwijzende instantie
Anders

ManVrouw

Gegevens klachten en behandeling

Indicatiegebied

Rug
Schouder
Knie
RSI / Cans
Bekken
Psychisch

Vraag

Voorkomen van ziekteverzuim
Terugkeer naar eigen werkgever in eigen functie voor 100%
Terugkeer naar werkgever in aangepaste functie voor 100%
Werkhervatting andere werkgever in aangepaste functie
Opbouwen van zowel fysieke- als mentale voorwaardelijke capaciteiten, zodat reïntegratie een haalbare zaak is

Gewenst traject

ICM-Vooronderzoek
ICM-Intake
ICM-Rehabilitatieprogramma A
ICM-Rehabilitatieprogramma B
ICM-Rehabilitatieprogramma C
ICM Diagnostisch Consult

Aanvullende informatie